Voornaam (verplicht) Achternaam (verplicht) Roepnaam Straatnaam (verplicht) Huisnummer en toevoeging (verplicht) Postcode (verplicht) Plaats (verplicht) Geboorteplaats (verplicht) Nationaliteit (verplicht) Gelacht (verplicht) ---ManVrouw E-mail (verplicht) Telefoonnummer (verplicht) Naam opleiding (verplicht) Studiejaar (verplicht) Type opleiding ---VMBO of gelijkwaardigHAVO of gelijkwaardigVWO of gelijkwaardigMBO of gelijkwaardigHBO of gelijkwaardigWO of gelijkwaardig Soort stage ---SnuffelstageAfstudeerstageMaatschappelijke stageWerkstageAndere stage, namelijk Anders Motivatie (verplicht) Leerdoelen (verplicht)